1.病人的情况：

姓名：黄**

性别：男

年龄：1岁

就诊日期：元月7日

2.主诉：发热十二小时

3.现病史：昨晚上10点出现发热，伴畏寒、轻咳，病程中无吐泻、无意识障碍、无皮疹，余无殊，期间使用布洛芬、清开灵

4.既往病史：既往体健，足月顺产儿，最近没有注射流感疫苗

5.体格检查：

体温：40 .4（肛门）

脉搏：125

体重：10kg。

详细描述：发热面容，口唇紫绀、咽充血，扁桃体一度，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率125次/分，律齐，无杂音，余（一）

6.初步诊断：疑似流感

7.治疗过程：抗病毒、对症处理

8.医嘱：海立新2ml、鱼金注射液2ml、柴胡2ml猴耳环2g直肠给药bid*三天。中药透皮技术：黄苓，金银花、柴胡、贴神厥*三天

桔梗、浙贝，杏仁，甘草，贴膻中*三天

口服：奥司他韦15mgBid儿感退热宁5gtid*3天

门诊随访，第二天热退伴咳嗽，第三天测肛温37.5咳嗽减轻

9.经验分享：及时对症处理，控制体温，高热时加用物理降温，预防并发症

病例来源：安徽省黄山市新潭镇梅林村卫生室 江医生