病例分享1

1.病人的情况：

姓名：郑**

性别：男

年龄：4岁

就诊日期：元月2日

2.主诉：发热2天，伴随咳嗽

3.现病史：2天前因玩耍出汗受凉引起发热，夜间发热，伴咳嗽，精神尚可

4.既往病史：无药物过敏史，无传染病史，基础疫苗完成接种

5.体格检查：

体温：39.8℃

详细描述：咽红，舌苔薄黄，听诊呼吸粗，腹稍胀，血常规无明显改变

在家自服氨酚黄那敏、头孢两天

6.初步诊断：上感

7.治疗过程：（1）.海立新2ml、病毒灵0.1g、鱼金注射液2ml、柴胡1ml直肠给药每日两次。

            （2）.口服：小儿清热宁颗粒1袋每日三次

                    黄那敏颗粒1袋每日三次

            （3）.用大黄、石膏、南星、栀子、蚯蚓、冰片贴大椎

              用马勃、黄连、黄芩、射干、鱼腥草、儿茶、板蓝根、穿心莲、金银花、冰片、               薄荷脑贴天突

              用吴茱萸、神曲、莱菔子、广藿香、砂仁、厚朴、枳实贴神阙

            （4）.物理降温

8.医嘱：清淡饮食，多饮水

9.经验分享：经上述处理共四天，热势渐平，精神佳，饮食正常，咽部肿基本正常，舌苔转薄白，还有轻咳。口服 清热宁配肺宁颗粒三天咳嗽基本消失。

病例来源：安徽淮南天柱山路李圩新村西区苏金好个体诊所 苏医生